黄冈市职工医保宣传片

参保篇

黄冈市职工基本医疗保险制度是依法对职工的基本医疗权益给予保障的社会医疗保险制度，实行统筹基金与个人账户相结合的统账结合和单建统筹模式，属于社会保险的一个基本险项。

一、参保方式

目前，黄冈市职工主要有两种形式参加职工医保。

一是以单位职工身份参保：个人以本人上年度月平均工资为缴费基数，按2%的比例缴纳基本医疗保险费，由用人单位代扣代缴；用人单位以本单位参保人员的缴费基数之和为缴费基数，按8%的比例缴纳基本医疗保险费。单位新参保人员从在本单位参保缴费的第3个月开始享受职工医保待遇。

举个例子：假设小李月工资为3600元，则个人每月缴纳医保费为3600元*2%=72元，用人单位为小李每月缴纳医保费3600元*8%=288元。职工个人和单位每月共计缴纳医保费288+72=360元，并为小李建立医保个人账户。

二是以灵活就业人员身份参加职工医保：按统账结合模式以全市上年度在岗职工月平均工资为基数，按10%的比例按年度缴纳基本医疗保险费。按单建统筹模式以全市上年度在岗职工月平均工资6.5%的比例缴费，不设个人账户。灵活就业人员从参保的第7个月开始享受职工医保待遇。原在单位改制破产时解除劳动关系，现已退休未参保的人员，凭原单位解除劳动关系协议书或在原企业的养老保险参保记录可按灵活就业人员参保，不受灵活就业人员年龄男满60周岁、女满55周岁不能参保的年龄限制。

举个例子：假设黄冈市上年度在岗职工月平均工资为3600元，若62岁的老王以双统灵活就业人员身份参保，需全年一次性缴纳（3600元*10%）*12个月=4320元医保费，并拥有医保个人账户。若老王以单统灵活就业人员身份参保，需全年一次性缴纳（3600*6.5%）*12个月=2808元医保费，但没有医保个人账户。

二、医保个人账户

医保个人账户内的余额，可以持社会保障卡在黄冈市内的协议医疗机构支付门诊医疗费用及住院费用中的个人自负部分，也可以在黄冈市内的协议零售药店购买药品。

医保个人账户按以下办法配置：

35周岁及以下的按本人缴费基数的3%记入；36-49周岁的按本人缴费基数的3.2%记入；50周岁至退休前按本人缴费基数的3.5%记入；达到法定退休年龄后按本人上年度养老金(灵活就业人员按本人缴费基数)的3.8%记入，年满74周岁按4%记入。

以每月医保缴缴费基数为3600元为例：小李，单位职工，30岁，每月医保个人账户计入3600元*3%=108元；小王，单位职工，45岁，每月医保个人账户计入3600元*3.2%=115.2元；老周，单位职工，52岁，每月医保个人账户计入3600元*3.5%=126元；老黄，退休职工，61岁，上年度养老金为3600元，每月医保个人账户计入3600元*3.8%=136.8元；老马，双统灵活就业退休人员，75岁，每月医保个人账户计入3600元*4%=144元。

三、免缴政策

参加职工医保的人员，达到法定退休年龄时，累计缴费年限(符合国家规定的视同缴费年限+实际缴费年限)男满30年、女满25年，且实际缴费年限达到15年的，不再缴纳基本医疗保险费，但大病保险费终身缴纳。

异地缴费年限合并计算，重复缴费期间的年限不重复计算。但参保人员在本统筹区退休享受待遇的，本统筹区医疗保险费实际缴费年限不得低于10年。

四、大病保险

大病医疗保险费按每人130元/年标准缴纳，单位和个人(含退休人员)各承担50%，灵活就业人员由个人全额缴纳。大病医疗保险费实行终身缴纳，与基本医保费实行同核同征。

待遇篇

五、住院医疗报销待遇

基本医保及大病医保在一个保险年度内合并计算，最高支付限额为70万元。其中职工医保最高支付限额为15万元、大病保险最高支付限额为55万元。

一个保险年度内，参保职工发生的医疗费用经职工基本医疗保险按政策报销后政策内个人自付累计超过6000元以上部分纳入职工大病保险保障范围，由职工大病保险按90%给予赔付，直至最高支付限额70万元。新参保人员按实际缴费月份相应计算年最高支付限额。

六、生育报销待遇

以灵活就业人员身份参加职工医保的，参保期间发生的生育医疗费用时按基本医疗保险制度执行。

七、医保报销范围

参保人员医疗费用的报销严格按《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》执行。超出目录范围和限价的医疗费用，统筹基金不予支付。

乙类药品和特殊诊疗项目先自付10%，《湖北省另收费用的医用特殊消耗品种目录》中的特殊材料先自付20%，再按规定的不同层级医院自付比例执行。

八、起付线

起付线也称“门槛费”，可报销的政策范围内费用扣除“门槛费”后再按比例进行报销，职工医保统筹基金在一个保险年度内住院起付线如下：

1.一级及以下医院起付线为300元，第二次及以上住院为200元;

2.二级医院当年度首次住院起付线为500元，第二次住院为400元，第三次及以上住院为300元;

3.三级医院当年度首次住院起付线为700元，第二次住院为600元，第三次及以上住院为500元;

4.除退休后办理异地居住证异地就医、本地医疗技术有限经批准转外治疗、出差在外突发疾病需要异地就医外，其他在统筹区外住院的起付线为1500元。

因同一病种15日内再次住院的不收起付线;从低级别医院往高级别医院转院的须补足起付线;恶性肿瘤放化疗和晚期治疗、肾功能衰竭透析期和器官移植抗排异期，在一个自然年度内多次住院者只收一次起付线。

九、住院报销比例

在不同的医院报销比例不同：一级及以下医院政策范围内费用可报销94%，二级医院政策范围内费用可报销91%，三级医院政策范围内费用可报销88%，退休人员报销比例比在职人员相应提高2个百分点。

如果因病确需转诊转院，需经当地二级及以上协议医疗机构提出转诊转院建议，报医保经办机构批准。转诊转院原则上只准转到统筹区外的协议医院,结算时政策内费用首先自付10%;没有在协议医院即时结算或转到非协议医院的首先自付20%;未经备案自行转院的首先自付30%。

举个例子：如一名在职职工一次住院费用中，扣除起付线等自负部分费用后，有1万元的住院费用是政策范围内的费用，那么，在乡级卫生院住院可以报销9400元，在县级（二级）医院住院可以报销9100元，在市级（三级）医院住院可以报销8800元。如果经过备案后转诊到黄冈市外的三级协议医院住院治疗，可以报销7920元。如果未经备案转诊自行到黄冈市外的三级协议医院住院治疗，则只能报销6160元。

简单来说，医院级别越高报销比例越低。所以如果病情允许建议尽量去附近的基层医院治疗，这样既可以多报销又方便家人照顾你。也就是说“小病不去大医院，大病不去小医院”。

结算篇

十、社会保障卡

目前我市参保职工可以凭社会保障卡在黄冈市内近400家协议医院、3000余家村级卫生室、1200余家协议药店看病购药，并且享受即时结算服务，出院时仅需支付自负部分。

自2018年起，家庭成员之间的医保个人账户可通过办理“医保亲情号”实现共享，参保人可将本人个人账户授权给一个或者多个在同一县市区内参保的直系亲属使用，被授权人可持自己的社保卡使用授权人的医保个人账户余额支付住院及门诊医疗费用。

十一、黄冈市外就医

目前我市参保职工可凭社会保障卡在全国近9000家医院看病住院，在办理相关备案手续后还可享受即时结算服务。简单来说，到黄冈市外看病住院主要有三个步骤：先备案、选定点、持卡就医。

一是先备案，如果参保人需要到黄冈市外就医，在住院治疗前需要到参保地医保局进行备案，相关事宜可根据参保地拨打上方电话进行咨询：

黄州区：0713-8363590 团风县：0713-6088872

红安县：0713-5252819 麻城市：0173-2929960

罗田县：0713-5070106 英山县：0713-7020980

浠水县：0713-4232032 蕲春县：0713-7211432